Алгоритм осмотра пострадавших с шокогенной травмой. Алгоритм обследования пострадавшего Алгоритм первичной диагностики заболеваний в поликлинике

1. Определение формы грудной клетки.

2. Симметричности обеих половин грудной клетки.

3. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Определение типа дыхания.

5. Определение глубины и ритма дыхания.

6. Подсчет ЧДД.

Физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, астеническая и гиперстеническая .

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки: эмфизематозную (широкую, «бочкообразную»), паралитическ­ую , воронкообразную и ладьевидную (при врожденных аномалиях грудной клетки, тяжелых формах рахита), рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы), асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пневмофиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях), деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

- симметричность грудной клетки (увеличение объема половины грудной клетки наиболее характерно для гидроторакса и пневмоторакса, западение грудной клетки характерно для обтурационного ателектаза, резекции легкого, фиброторакса);

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный ). В норме дыхание бесшумное, средней глубины, ритмичное, частотой 12-20 в минуту.

Пальпация грудной клетки включает в себя определение болезненности, эластичности, голосового дрожания.

Болезненность грудной клетки определяется при миозитах, переломах ребер, межреберных невралгиях. Повышение резистентности грудной клетки выявляется у лиц пожилого возраста, при развитии эмфиземы легких, гидроторакса. Диагностическое значение имеют изменения голосового дрожания (пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки при произношении слов, содержащих звук «Р». Ладони рук кладут на симметричные участки (спереди сверху, сверху сзади) и больной громко произносит 43,33. Усиление определяется при уплотнении легочной ткани; ослабление - при наличии жидкости или газа в плевральной полости, обтурационном ателектазе, эмфиземе легких.

Пальпация позволяет определить грубый шум трения плевры при сухом плеврите и ограничение экскурсии грудной клетки при эмфиземе легк

Перкуссия легких . Метод перкуссии представляет собой анализ звуков, появляющихся после нанесения удара по грудной клетке. Физическим обоснованием этого метода является свойство тканей организма (так же, как и любого другого физического тела), согласно которому после удара в них начинаются колебательные движения – звуки, характер которых зависит от плотности подлежащих тканей.

При проведении перкуссии ставятся две основные цели: а) определение границ органов (топографическая перкуссия); б) выявление физических свойств подлежащих тканей (сравнительная перкуссия).

Применяют пальце-пальцевую перкуссию. В зависимости от силы удара перкуссию разделяют на громкую (глубокую, проникающую), средней силы, тихую (поверхностную) и тишайшую.

Аускультация – метод выявления звуков, возникающих в органах при естественных условиях. Выслушивание можно производить ухом (непосредственная аускультация) и с помощью стетоскопа, фонендоскопа (посредственная аускультация). В последнее время в основном применяется второй метод.

Основные дыхательные шумы отличаются друг от друга по особенностям качественной характеристики, интенсивности звуков на вдохе и выдохе. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий дующий шум, напоминающий букву «Ф», хорошо слышен при вдохе и в начальной трети выдоха. Возникновение его обусловлено колебательными движениями стенок альвеол в момент вдоха и турбулентными движениями воздуха, поступающего в альвеолы. Бронхиальное дыхание представляет собой звук букву «Х» и лучше слышимый на выдохе, чем на вдохе.

Добавочные дыхательные шумы .

Жесткое дыхание выслушивается на выдохе более длительно, чем в норме.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым звуком на вдохе и удлиненным выдохом.

Амфорическое дыхание – это изменение бронхиального дыхания, имеющее свистящий, дующий характер. Оно возникает в момент поступления воздуха в большую полость с плотными гладкими стенками, частично заполненную жидкостью.

Металлическое дыхание характеризуется звенящим оттенком и возникает при условии резонирования звука в полости, имеющей плотные фиброзные стенки. При неполном заполнении экссудатом альвеол, когда они еще способны расправляться при поступлении воздуха, – дыхание ослабленное везикулярное. Если же имеется полная обтурация приводящего бронха (обтурационный ателектаз), дыхательный шум над данным участком не выслушивается.

Патологические дыхательные шумы .

Сухие хрипы возникают при движении воздуха по бронхам, на слизистой которых имеется то или иное количество вязкого, густого секрета, а вследствие этого может возникать некоторое сужение просвета бронха или могут образовываться перемычки, перепонки. При движении воздуха по крупным и средним бронхам возникают низкочастотные звуки – басовые хрипы, а в мелких бронхах появляются высокочастотные свистящие, жужжащие звуки – дискантовые хрипы. Звучность и характер сухих хрипов меняются при покашливании. Выслушиваются на вдохе и выдохе.

Влажные хрипы возникают в бронхах при наличии в них жидкого секрета. Прохождение струи воздуха через мелкие бронхи с жидким содержимым приводит к возникновению мелкопузырчатых хрипов – нежных звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков в воде; через средние бронхи – среднепузырчатых ; крупные бронхи – крупнопузырчатых .

Общим признаком всех влажных хрипов является их выслушивание в фазах вдоха и выдоха и изменчивость после покашливания. Важно обращать внимание на звучность хрипов. Влажные хрипы подразделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные).

Крепитация (отражает поражение альвеол) выслушивается только при возможности разлипания альвеол на вдохе, то есть тогда, когда альвеолы заполнены воспалительным секретом не полностью. Подобные условия возникают, например, при крупозной пневмонии в начальной стадии (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux).

Шум трения плевры – звук, возникающий при трении листков плевры, на поверхности которых имеется небольшое количество вязкого экссудата. По своему характеру он напоминает хруст снега под ногами, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании стетоскопом, фонендоскопом, слышен при дыхании с закрытым ртом и носом («ложный вдох»).

Дифференциальная диагностика мелко-пузырчатых хрипов, крепитации и шума трения плевры. Хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе, после покашливания изменяются. Крепитация выслушивается на высоте вдоха, после покашливания не изменяется. Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе, при надавливании фонендоскопом усиливается.

Бронхофония – выслушивание звуков, возникающих при произношении шепотом слов «чашка чая». Результаты бронхофонии соответствуют данным исследования голосового дрожания, но позволяют выявить более мелкие очаги поражения легкого.

Дополнительные методы исследования в пульмонологии :

1. Лабораторные – общий анализ крови, белок и белковые фракции крови, фибриноген сыворотки крови, исследования мокроты: общий анализ, на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование, исследование промывной жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, а также плевральной жидкости.

2. Функциональные – спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, оксигемометрия, ЭКГ.

3. Рентгенологические – рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография (компьютерная), рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография).

4. Эндоскопические – бронхоскопия, торакоскопия.

5. Радиоизотопные – сканирование легких.

6. Прочие – пункция плевральной полости, биопсия и пункция лимфатических узлов.

Лекция 3

Тема «Методика обследования сердечно-сосудистой системы: расспрос больного, осмотр области сердца и крупных сосудов, пальпация верхушечного толчка, перкуссия и аускультация сердца. Дополнительные методы обследования»

Характерные жалобы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца,одышка, удушье, отеки, боли в суставах, головные боли, головокружение.

«Боль в сердце» требует уточнения локализации, иррадиации, времени ее появления, продолжительности, характера, условий возникновения и купирования; интенсивность боли не всегда говорит о тяжести процесса и связана с индивидуальной реакцией на боль.

Наибольшее значение имеют ангинозные боли, вызываемые острой ишемией участка миокарда в результате внезапно наступившего нарушения кровообращения в одной из ветвей коронарных артерий. Такое нарушение чаще связано либо со спазмом сосуда, либо с тромбозом. Боль возникает из-за накопления в мышце сердца недоокисленных продуктов обмена, которые раздражают нервные рецепторы миокарда. Боль при стенокардии локализуется за грудиной или несколько влево от нее; реже в подложечной области, иррадиирует чаще в левую руку – вдоль плеча до IV-V пальцев руки, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть. По характеру боль давящая, сжимающая. Интенсивность боли различна: от умеренной до сильной. Иногда больной боится шелохнуться, так как малейшее движение усиливает боль. Она возникает после физической нагрузки или после волнения (стенокардия напряжения), а в более тяжелых случаях – и в покое, во время сна (стенокардия покоя), снимается приемом нитроглицерина. Если боль, по характеру, локализации и иррадиации характерная для стенокардии, достигает большей интенсивности и продолжается до нескольких часов, а иногда до двух суток, и не купируется приемом нитроглицерина, это свидетельствует о длительном или полном закрытии одной из ветвей коронарной артерии – чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже – длительного спазма (status anginosus). Данный приступ приводит к ишемии участка миокарда и к его некрозу, возникает инфаркт миокарда.

При перикардите боли возникают по всей области сердца или посредине грудины, носят колющий характер, по интенсивности – до сильных; усиливаются при движении , могут продолжаться до нескольких дней или проявляться отдельными приступами.

Боли в области сердца возникают и при неврозах . Локализация болей – область верхушки сердца или левого соска; иногда иррадиируют в руку, имеют колющий или ноющий характер , усиливаются при волнении, сопровождаются другими проявлениями невроза, не связаны с физической нагрузкой.

Боли в области правого подреберья при заболеваниях сердца отличаются вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы. При медленно прогрессирующем заболевании, как порок сердца в стадии декомпенсации, боли тупые, ноющие; при остро развивающемся, как инфаркт миокарда, – сильные и острые.

Головные боли, головокружения могут быть проявлением колебаний АД.

Сердцебиение является субъективным проявлением нарушения частоты и ритма сердца . Оно не приносит боли больному, но все же тягостно переносится. Иногда сердцебиение может проявляться в учащении (тахикардия) или урежении (брадикардия) сердечных сокращений. Экстрасистолия во время компенсаторной паузы дает больному неприятные ощущения в виде замирания или остановки сердца . Ощущение сердцебиения чаще наблюдается у лиц с возбудимой центральной нервной системой.

Одышка является наиболее ранним признаком недостаточности сердечной деятельности. Сначала она проявляется при физической нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме в гору. При прогрессировании заболевания возникает при медленной ходьбе, после приема пищи, при разговоре. В дальнейшем при каждом движении становится постоянной и не проходит даже в покое. Поэтому больные с сердечной недостаточностью стремятся занять вынужденное сидячее положение (ортопноэ).

Приступ сердечной астмы развивается обычно внезапно, чаще ночью, не связан с физической нагрузкой. Кожа покрывается холодным потом, цианоз лица. Тахикардия до 140, иногда нарушения ритма. Дыхание учащается до 30-40 в минуту. В основе приступа сердечной астмы лежит остро возникшая недостаточность левого желудочка сердца при сохраненной силе правого. При хронической левожелудочковой недостаточности вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения кашлевых рецепторов возникает кашель.

Отеки являются одним из характерных признаков сердечной недостаточности.

Анамнез заболевания . Необходимо уточнить у больного время появления основных симптомов, их эволюцию под влиянием лечения или без такового, эффективность терапии. Важно выяснить, как часто, при каких условиях и когда наступали периоды снижения трудоспособности, наличие инвалидности, результаты дополнительного обследования, приверженность к лечению.

Анамнез жизни . Выясняют условия труда, быта, образ жизни (характер питания, физическая активность, курение, употребление алкоголя), наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли близкие родственники), перенесенные заболевания (ожирение, вирусные и инфекционные заболевания, сахарный диабет), длительный прием лекарственных препаратов (контрацептивы).

Осмотр. При выраженной одышке больной принимает положение в постели с высоким изголовьем , при тяжелой одышке – положение ортопноэ с опущенными вниз ногами , что характерно для левожелудочковой недостаточности. При расширении сердца больной чаще лежит на правом боку , так как в положении на левом боку возникают неприятные ощущения из-за прилегания расширенного сердца к грудной клетке. При выпотном перикардите больные сидят, согнувшись вперед.

Цианоз – синюшное окрашивание кожи, является частым признаком сердечно-сосудистых заболеваний. При нарушениях кровообращения цианоз возникает на видимых слизистых, губах, пальцах рук и ног, кончике носа, ушах, т.е. на отдаленных участках тела – это распределение называется акроцианозом. Механизм его возникновения зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина из-за увеличения поглощения тканями кислорода и замедления кровотока. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые бледные , при тяжелой недостаточности кровообращения – желтушные; при септическом эндокардите – цвета «кофе с молоком ». Для митрального стеноза характерны фиолетово-красная окраска щек, синюшные слизистые, пальцы рук и ног, кончик носа . Бледный цианоз характерен для сужения устья легочного ствола, при тромбозе легочной артерии.

Отеки могут быть скрытыми. При задержке жидкости в организме до 5л они практически не видны, а выражаются в прибавке массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются на тех частях тела, которые расположены ниже; если больной стоит, они локализуются в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, голенях; при соблюдении постельного режима – в поясничной области и на крестце. Если заболевание продолжает прогрессировать, отеки увеличиваются, присоединяется водянка полостей . Жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард), в плевральной полости (гидроторакс). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках бледная, гладкая, порой блестящая, напряженная. Если отеки долго сохраняются, кожа приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, становится малоэластичной, жесткой. На животе в подкожной клетчатке могут появляться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о динамике отеков взвешивают больного и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. Отеки могут носить и местный характер. Так, при тромбофлебите голени или бедра отекает конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит. При выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, при сдавлении верхней полой вены отекают лицо, шея, плечевой пояс.

При осмотре области сердца можно обнаружить: верхушечный и сердечный толчок, сердечный горб, пульсацию в области основания сердца и эпигастральной области.

Пальпация сердца позволяет уточнить и выявить: пульсации, верхушечный и сердечный толчок. Прежде всего, следует определить верхушечный толчок, его качества (в норме в 1/3 случаев он не прощупывается, так как закрыт ребром).

При пальпации необходимо определить следующие свойства верхушечного толчка: локализацию, ширину (или площадь), высоту и силу. В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1 см., ширина верхушечного толчка 1-2 см., по высоте он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка, т.е. давление верхушки сердца на пальпирующие пальцы, зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и силы сокращения левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка происходит усиление верхушечного толчка, а за счет увеличения плотности мышцы левого желудочка он становится резистентным.

Перкуссия позволяет определить истинные размеры сердца.

При выслушивании тонов сердца здорового человека они на всех местах проекции слышатся отчетливо и ясно. Сила тонов может усиливаться и ослабляться, тоны могут расщепляться и раздваиваться.

Ритм деятельности сердца характеризуется правильным чередованием тонов и пауз каждого цикла, правильным сокращением самого сердца. Если чередования сердечных циклов одинаковы и следуют друг за другом через одинаковые промежутки времени, то такой ритм называют правильным . Всякое отклонение от правильного ритма сокращений сердца называется аритмией .

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных нарушений – недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; стенозе устья легочной артерии; атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; открытом межжелудочковом отверстии.

Он появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраняться.

Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии; незаращении боталлова протока; стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков.

Исследование сосудов . Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы. У больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, определяются выступающие и извилистые артерии, особенно височные . При недостаточности клапана аорты можно увидеть выраженную пульсацию сонных артерий («пляска каротид ») и, иногда синхронно с ней, ритмичное покачивание головы («симптом Мюссе»).

У больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе наблюдается еще и капиллярный пульс , который больше зависит от пульсовых колебаний кровенаполнения артериол. При этом, если потереть кожу на лбу, обнаруживается пульсирующее пятно гиперемии, а при нажатии на конец ногтя обнаруживается небольшое белое пятно, расширяющееся, а затем сужающееся при каждом пульсовом ударе.

Подробная характеристика пульса на лучевых артериях включает симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину. Аускультация сосудов предполагает выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной части аорты, тонометрия проводится на руках и ногах. В конце осуществляется осмотр и ощупывание вен.

Тонометрия. АД – это давление крови, находящейся в артерии на ее стенку. Величина давления колеблется – наиболее высокого уровня оно достигает в период систолы, а во время диастолы становится наименьшим. АД зависит от величины сердечного выброса, от сопротивления артериальных стенок, от той массы крови, которая заполняет артериальную систему, а также от общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку. Измеряется АД прямым и непрямым способами. В кардиохирургии, как правило, используют прямой способ, когда иглу (например, соединенную трубкой с манометром) вводят непосредственно в артерию.

Непрямым способом АД можно измерить тремя методами: аускультативным, пальпаторным, осциллографическим.

В 1905 г. Н.С. Коротков предложил аускультативный метод, при котором измеряется и систолическое, и диастолическое АД. Для этого используют сфигмоманометр. Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

Техника измерения : быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому АД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

Тонометрия является основным методом диагностики АГ, гипотензии, а измерение давления на ногах позволяет диагностировать коарктацию аорты.

При пальпаторном методе определяется только систолическое давление . Фонендоскоп в этом случае не используют, а при выпускании воздуха из манжеты пальпируют лучевую артерию. Первые слабые пульсовые удары будут соответствовать величине систолического давления. При осциллографическом методе регистрируют систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривых. Оценивают тонус артерий, эластичность сосудистой стенки, проходимость сосуда.

Дополнительное обследование кардиоревматологических больных:

Лабораторные –общий анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропониновый тест.

Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; векторкардиография, осциллография, реовазография.

Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография.

Ультразвуковые – ЭхоКГ.

Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах.

Прочие – пункция полости перикарда.

Лекция 4

Тема «Методика обследования органов пищеварения: расспрос больного, осмотр полости рта и живота, перкуссия, пальпация и аускультация живота. Дополнительные методы обследования»

Симптомы заболеваний органов пищеварения: боли в области живота и правом подреберье, диспепсические проявления (изжога, тошнота, рвота, отрыжка, нарушения аппетита, стула, метеоризм).

Боль (dolor). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих (признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, чем купируется.

Боли, обусловленные патологией пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией.

Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки.

Боли в левом подреберье – для заболеваний желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки.

Боли в эпигастральной области – для болезней пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела).

Боли в пупочной области наблюдаются при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлов, брюшной аорты.

Боли в правом боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходящего отдела ободочной кишки, червеобразного отростка.

Боли в левом фланке – нисходящего отдела ободочной кишки.

Боли в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже.

Боли в левой паховой области – сигмовидной кишки, левого яичника, при паховой грыже.

Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности.

Выяснение иррадиации также имеет диагностическое значение. Так, боли при заболеваниях пищевода проводятся в межлопаточное пространство, область сердца, за грудину; при болезнях желудка может наблюдаться иррадиация болей в спину и нижнюю часть межлопаточного пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую половину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.

Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникновение и прекращение боли в течение дня, можно судить о функциональной активности того или иного органа:

- боли зависят от приема пищи.

Боли с неправильным ритмом – характерны для функциональных нарушений (синдром раздраженной кишки).

Различают боли во время приема пищи, сразу после еды, ранние боли (спустя 30-60 минут после еды), поздние (через 1,5-3 часа после приема пищи), голодные (через 6-7 часов после еды) и ночные – эквивалент голодных болей (появление боли в период с 23 часов вечера до 3 часов утра).

Боли при гастроэнтерологических заболеваниях могут сопровождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в себя большинство субъективных проявлений гастроэнтерологических заболеваний, обусловленных нарушениями процессов пищеварения.

Дисфагия . Органическое или функциональное сужение пищевода (дискинезия, эзофагиты, рак, рубцовый стеноз, сдавление извне аневризмой аорты, опухолью средостения) может сопровождаться нарушениями глотания. При ангине глотание становится болезненным, а в некоторых случаях (при нарушении мозгового кровообращения) – затрудненным или даже полностью невозможным. Дисфагия может быть постоянной или периодической; выясняют, какая пища плохо проходит по пищеводу (твердая, мягкая, жидкая). При раке пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых стриктурах пищевода наблюдается постоянная, обычно прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено прохождение твердой пищи по пищеводу, затем мягкой и жидкой. Периодическая (функциональная или пароксизмальная) дисфагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода, часто возникает при волнении; показательно, что жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.

Изжога (pyrosis) связана с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при уменьшении тонуса нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а также с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизодически), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).

Отрыжка (eructatio) – выделение (забрасывание) из полости желудка в ротовую полость газов или кусочков пищи. Вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, дискинетической недостаточности кардии). Отрыжка воздухом – следствие аэрофагии (при психоневрозах); отрыжка с запахом тухлых яиц наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка бывает при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.

Тошнота (nausea) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлекторная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлекторные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желудочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии тошноты фиксируют время её появления (натощак, после еды
и т.д.), продолжительность (кратковременная, постоянная), выраженность, какими препаратами купируется указанная жалоба.

Рвота (vomitus) – диспепсическое проявление, акт непроизвольного выброса содержимого желудка или кишечника через пищевод и глотку в ротовую полость, носовые ходы . Причины такие же, как и у тошноты. К признакам, имеющим диагностическое значение, можно отнести:

Время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды – при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хроническим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);

Запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образование жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тухлый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;

Примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона желудка), желчь вследствие дуоденогастрального рефлюкса при недостаточности привратника (язва, рак антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилки крови – при сильных многократных рвотных движениях; обильная примесь и выделение чистой крови – при язве, раке и других поражениях желудка и пищевода. Кровавая рвота обычно сочетается с появлением дегтеобразного стула;

Предшествующая тошнота – её зависимость от принятой пищи по времени и по характеру, продолжительность, частота, интенсивность, связь с болями.

Кровотечения в зависимости от локализации делятся на пищеводные, желудочные, кишечные и геморроидальные. Пищеводное или желудочное кровотечение часто проявляется рвотой с примесью крови. У больных с распадающейся опухолью пищевода в рвотных массах отмечается примесь неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах приобретает темно-вишневый цвет. Цвет «кофейной гущи» приобретают рвотные массы у пациентов с желудочным кровотечением (при сохранённой выработке соляной кислоты образуется солянокислый гематин); при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты в рвотной массе может присутствовать примесь неизмененной крови. При профузном желудочном кровотечении неизмененная алая кровь в рвотных массах будет присутствовать даже при сохраненной желудочной секреции.

Метеоризм , или вздутие живота , является следствием усиленного газообразования в кишечнике из-за дисбактериоза; ферментативной недостаточности; чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой; толстокишечной непроходимости (локальный метеоризм, сопровождающийся затрудненным отхождением газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.

Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологических болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болезней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, поджелудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни спровоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локализацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвращения к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повышении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусовых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («металлический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.

Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с поражением тонкой (энтеральные) или толстой кишки (колитические). Энтеральные поносы отличаются невысокой частотой (2-3 раза в сутки); значительным объемом каловых масс; наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов.

При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия ), а при нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пенистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия ). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.

Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов , при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловлены замедлением перистальтики кишечника, механическими препятствиями в нем и алиментарными факторами. Различают спастические, атонические и органические запоры. Спастические запоры возникают из-за спазма гладкой мускулатуры стенки кишечника: колиты, синдром раздраженной толстой кишки; висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, холециститах и др.; болезни прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; психогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы – инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотребление слабительными средствами, антацидами, седативными веществами, транквилизаторами, холинолитиками и др. Органические запоры обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику: опухоли кишечника, рубцы, спайки, мегаколон, долихосигма и др., сопровождаются приступами болей спастического характера с конкретной локализацией.

Важно помнить, что поражения тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула указывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.

Анамнез заболевания: уточняют первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации), динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.

Анамнез жизни : прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и операциями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психологической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть причиной атонических запоров); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергическими реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.

Клиническая топография живота . Для локализации патологических изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внутренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользоваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным элементам человеческого тела.

Этими опознавательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии.

Горизонтальные линии (двуреберная, соединяющая нижние концы реберных дуг, и двуподвздошная, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа:

эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный .

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей:

эпигастральная – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами;

подреберные области , граничащие с эпигастральной справа и слева;

мезогастральная, или пупочная, расположенная в средней части живота, вокруг пупка ; боковые области живота, области живота справа и слева от пупочной области;

надлобковая, нижняя средняя часть живота , ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области, справа и слева от надлобковой области.

Объективное обследование органов пищеварения включает в себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.

При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишеч­ного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на спине с приведенными к животу ногами , на животе – при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа » – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом.

Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхаемом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболочки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке желудка, миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого).

Осмотр живота , как правило, осуществляется в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота , которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живота может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), первое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, последнее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке ,

Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны тупого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости, опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук , обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука.

Пальпация живота – наиболее информативный физикальный метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил.

Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изголовьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое.

Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обязательно должны быть теплыми.

И, наконец, перед началом пальпации необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как место болезненности пальпируют в последнюю очередь.

Различают две разновидности пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–Стражеско.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых образований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперационные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости.

Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследования органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности, которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у 88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Аускультация живота позволяет оценить двигательную функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может быть признаком пареза кишечника при перитоните , резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости , громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; систолический шум при стенозе аорты , почечной артерии; определить нижнюю границу желудка .

План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения:

Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты крови, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологическое исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь.

Функциональные методы: исследование желудочной секреции, баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.

Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография.

Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия.

Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости.

Прочие методы (пункция брюшной полости).

По данным современных эпидемиологических исследований установлен рост распространенности меланомы и других злокачественных новообразований кожи во многих странах мира, в том числе и в России . Высокий метастатический потенциал меланомы и низкая эффективность системной терапии при неоперабельной форме заболевания ведут к высокому уровню смертности , поэтому диагностика меланомы кожи на уровне in situ является основным условием эффективного и безрецидивного лечения. По данным статистического анализа с 2006 по 2016 г. в России распространенность меланомы кожи выросла с 39,7 до 59,3 на 100 тысяч населения, при этом удельный вес больных с меланомой I-II стадии также увеличился с 64,9 до 79,1 на 100 тыс. населения, а количество больных с меланомой кожи, выявленных активно, увеличилось с 9,5 до 25,8 человека на 100 тысяч населения. Эти данные, очевидно, свидетельствуют об усилении внимания врачей и пациентов к новообразованиям кожи, а также улучшении качества диагностики этой злокачественной опухоли кожи .

Затрудняют постановку диагноза и приводят к диагностическим ошибкам большое число клинико-морфологических форм пигментных и беспигментных новообразований кожи, недостаточные знания населения и врачей относительно факторов риска развития злокачественных новообразований кожи, особенностей осмотра и ведения пациентов с новообразованиями кожи, отсутствие у врачей практических навыков по дерматоскопии. Кроме этого, как среди населения и так врачей существует множество устаревших представлений о профилактике и клинических признаках злокачественных новообразований кожи. Например, неверным является мнение, что злокачественное новообразование обязательно должно проявляться кровоточивостью, изъязвлением, отсутствием волос в опухоли, крупным размером и темным цветом новообразования (такие клинические признаки не соответствует начальным признакам опухоли), а удаление невусов акральных локализаций, диспластических невусов и других новообразований кожи необходимо для профилактики злокачественного перерождения невусов в меланому (в 30-70% случаев меланома кожи возникает de novo , т. е. на здоровой коже вне невуса) .

Таким образом, для своевременной диагностики злокачественных новообразований кожи врачам клинических специальностей необходимо знать факторы риска развития злокачественных новообразований кожи, уметь правильно собирать анамнез, осматривать пациента, давать адекватные рекомендации по периодичности осмотра в зависимости от степени риска развития злокачественных новообразований кожи у конкретного пациента или своевременно направить пациента на консультацию к онкологу.

По данным как российских, так и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных меланомой кожи к высоким факторам риска развития меланомы кожи относят: генетическую мутацию CDKN2A, наличие 5 и более атипических (диспластических) невусов на коже пациента, рак кожи в анамнезе, семейные случаи меланомы, I и II фототип по Фитцпатрику, наличие более 100 простых невусов и др. Доказано, что при наличии нескольких факторов риск развития меланомы возрастает .

На основании исследований по выявлению факторов риска меланомы кожи и правил клинического и дерматоскопического осмотра нами предложен алгоритм сбора анамнеза, клинического осмотра пациентов с новообразованиями кожи, а также план дерматоскопического заключения для новообразований кожи (рис. 1, 2).

Классическое обследование больного основывается на субъективном (пациента) и объективном исследовании (осмотре, инструментальных методах исследования). Субъективное исследование ставит цель выяснить жалобы пациента по поводу заболевания, историю заболевания и жизни больного.

Хотя жалобы пациента с новообразованиями кожи носят субъективный характер, однако пренебрегать ими не стоит, так как информация о появлении нового новообразования или динамические изменения в существующем новообразовании могут послужить знаком для более тщательного осмотра и своевременного выявления злокачественного новообразования.

Для меланоцитарных новообразований характерны возрастные особенности. В младенческом возрасте пигментные новообразования отсутствуют (за исключением врожденных невусов), в юношеском и взрослом возрасте появляются простые пограничные невусы, а в пожилом характерна физиологическая инволюция невусов. Меланома кожи может встречаться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст старше 75 лет, а в детском и подростковом возрасте эта опухоль кожи почти не встречается. В пожилом и старческом возрасте появление нового или рост существующего меланоформного новообразования должны вызывать онкологическую настороженность врача .

Из anamnesis morbi пациента с новообразованиями кожи важно выяснить:

• наличие меланомы в анамнезе (относительный риск увеличивается в 8-15 раз и до 30 раз, если меланома была у родителей) ;
• наличие базальноклеточного, плоскоклеточного рака в анамнезе (повышает риск немеланомного рака кожи в 10 раз . Известно, что риск немеланомного рака выше в 3 раза у людей с меланомой в анамнезе ;
• наличие диспластических невусов (пациенты с диспластическими невусами подвержены риску развития меланомы в 4-10 раз больше, чем без них) .

В anamnesis vitae обращают внимание на привычки пациента, особенно в отношении естественной и искусственной инсоляции, которые повышают риск рака кожи:

• Солнечные ожоги. Чрезмерная инсоляция и солнечные ожоги в анамнезе увеличивают относительный риск развития меланомы в 2 раза (риск увеличивается вне зависимости от возраста, в котором возник ожог). Доказано, что интенсивная эпизодическая инсоляция (отпуск) связана с более высоким риском меланомы, особенно поверхностно-распространяющейся формы. А при хронической постоянной инсоляции — выше риск актинического кератоза, плоскоклеточного рака, базальноклеточного рака, лентиго-меланомы .
• Солярий. Относительный риск развития меланомы выше на 16-25% у людей, посещавших солярий, особенно в возрасте до 35 лет, чем у людей, никогда не посещавших солярии. Известно, что среди людей молодого возраста соляриями чаще пользуются девушки, а это может являться одним из факторов, способствующих более высокой заболеваемости меланомой кожи у девушек, чем у юношей .

Важен сбор анамнеза сопутствующих заболеваний, особенно злокачественных новообразований и других заболеваний, связанных с иммуносупрессией или иммуносупрессивной терапией.

Как было отмечено выше, риск повторной меланомы в 8-30 раз выше у пациентов с меланомой в анамнезе и риск возникновения меланомы выше в 3 раза у людей, имеющих анамнез по немеланомным ракам кожи .

Злокачественные заболевания молочной железы, почек, предстательной железы, щитовидной железы, яичников, поджелудочной железы, неходж-кинская лимфома и лейкемия увеличивают риск развития меланомы в 2 и более раза . Часто ассоциации меланомы и других злокачественных новообразований возникают при сочетании генетических или экологических факторов.

После трансплантации органов (печени и сердца) риск меланомы кожи в 2,7 раза, а немеланомного рака кожи в 29 раз выше, чем в популяции . А риск развития меланомы кожи выше на 50% у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИД, чем у здоровых людей . Установлен повышенный риск развития меланомы кожи при ревматоидном артрите — на 23%, при болезни Крона — на 80%, неспецифическом язвенном колите — на 23%. Причем доказано, что повышенный риск развития меланомы у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника не связан с типом лечения этих заболеваний .

Наследственность и генетическая предрасположенность относятся к наиболее высоким факторам риска и обязательно должны учитываться при планировании наблюдения за новообразованиями пациента.

Генетическая предрасположенность характерна для пациентов с CDKN2A-мутацией, которая проявляется FAMMM-синдромом (familial atypical multi plemole melanoma). Считается, что у 6 из 10 человек с FAMMM-синдромом к восьмидесяти годам жизни развивается меланома. FAMMM-синдром — синдром семейных атипичных невусов и меланомы — характеризуется наличием одного и более семейных случаев меланомы у родственников первой или второй степени родства, наличием многочисленных (часто > 50) меланоцитарных невусов, некоторые из которых являются клинически диспластическими или атипичными невусами с характерной гистологической картиной.

При наличии у пациента семейной истории меланомы без атипических невусов риск меланомы увеличивается в 2 раза. Наиболее высокий риск меланомы у пациентов, родственники которых перенесли меланому в молодом возрасте до 30 лет, а также более одного случая меланомы кожи у родственников первой линии родства .

Риск развития плоскоклеточного рака и базальноклеточного рака также возрастает у пациентов с семейной историей этих заболеваний .

Оценивая факторы риска развития рака кожи, уточняем профессию пациента. Риску развития меланомы подвержены пилоты и члены экипажа самолетов (риск выше в 2,2 раза по сравнению с популяцией) .

У людей, которые вынуждены длительное время находиться на солнце (моряки, колхозники, спортсмены), чаще немеланомный рак кожи. У 7% мужчин и 1% женщин в Великобритании рак кожи обусловлен профессиональным облучением (в том числе солнечной радиацией) . Риск базальноклеточного рака на 43% выше у людей, работающих на открытом воздухе .

Status localis

При осмотре кожи пациента с новообразованиями необходимо отмечать пигментный фенотип пациента (фототип), кожные признаки фотоповреждения, примерное количество простых невусов, выявлять клинически диспластические и врожденные невусы.

Фототип пациента по многочисленным исследованиям относят к высоким факторам риска. Меланома кожи возникает в 2 раза чаще у людей с I фототипом по сравнению с IV фототипом . Риск базальноклеточного рака на 70% выше у людей с I-II фототипом по сравнению с III-IV фототипом .

Признаки повреждения кожи ультрафиолетовыми лучами свидетельствуют о длительном и чрезмерном нахождении пациента на солнце. По данным исследований до 86% случаев меланомы и до 90% случаев базальноклеточного рака у людей со светлой кожей связаны с ультрафиолетовом излучением .

К признакам фотоповреждения кожи относятся: неравномерная пигментация кожи (пойкилодермия), солнечное лентиго, себорейный кератоз, лентиго на губах, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз, каплевидный гипомеланоз, крапчатая пигментация, телеангиэктазии, множественные венозные ангиомы.

Осматривая пациента, необходимо приблизительно оценить количество невусов. Более 100 простых пограничных невусов увеличивают риск развития меланомы в 7 раз, по сравнению с наличием у пациента менее 15 простых невусов . Известно, что количество невусов генетически детерминировано, но из-за инсоляции может увеличиваться количество простых невусов, при этом доказано, что длительная и регулярная инсоляция оказывает большее влияние на формирование новых невусов, чем солнечные ожоги .

Наличие клинически атипичных (диспластические) невусов повышает риск развития меланомы у пациента. Доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше риск меланомы (1 диспластический невус повышает риск развития меланомы в 1,45 раза, 3 диспластических невуса повышают риск развития меланомы в 6 раз). Кроме этого, оценивая риск развития меланомы кожи у пациента с диспластическими невусами, важно учитывать личный и семейный анамнез, в том числе по наличию диспластических невусов у родственников и семейным случаям меланомы кожи .

По протоколу, принятому Между-народным агентством по изучению рака (International Agency for Researchon Cancer, IARS), клиническими признаками атипического невуса является невус с плоским и папулезным компонентом, а также должны присутствовать три из следующих признаков :

• размер невуса от 5 мм и более;
• неравномерная пигментация;
• неправильные асимметричные очертания, нечеткий край;
• эритема.

Крупные врожденные невусы также относят к высоким факторам риска. Врожденные меланоцитарные невусы появляются в течение первого года жизни. Риск возникновения меланомы на мелких (размер менее 1,5 мм) и средних невусах (размер от 1,5 до 20 мм) менее 1%. В этих невусах возможно редкое развитие меланомы после пубертата, во взрослом возрасте. Чаще меланома локализуется на границе со здоровой кожей и исходит из эпидермиса у дермоэпидермального соединения. Данные исследования рисков развития меланомы в крупных и гигантских невусах (размер для взрослых более 20 см) значительно варьируют и составляют от 2% до 20%. Считается, что меланома на крупных невусах может возникать в детском и подростковом возрасте, сложнее диагностируется клинически, так как возникает ниже дермоэпидермального соединения. По современным данным считается, что чаще меланомы на крупных невусах могут возникать доброкачественные пролиферативные узлы, которые при гистологическом исследовании могут напоминать меланому, что может приводить к гипердиагностике и неправильной тактике ведения больных .

Клинические методы оценки, позволяющие заподозрить меланому кожи

Классическим способом, позволяющим клинически заподозрить меланому, является метод ABCD и его более современный и точный аналог ABCDE: A (asymmetry) — асимметрия, B (border) — нечеткость границ, C (color) — вариабельность окраски, D (diameter) — диаметр более 6 мм, E (evolution) — эволюция (изменение) новообразования .

Однако клиницисты, диагностирующие новообразования кожи, сталкиваются с проблемой, связанной с попыткой отличить меланому от других клинически атипичных невусов, которые также часто соответствуют некоторым или всем критериям ABCDE. Кроме того, полагаться исключительно на подход ABCDE нельзя, так как меланома кожи может иметь диаметр менее 6 мм или не иметь критериев ABCDE (например, узловая меланома).

Другим клиническим признаком злокачественного новообразования кожи является симптом «гадкого утенка» и «красной шапочки». Симптом «гадкого утенка» впервые предложен в 1998 г. J. J. Grob и соавт. Этот симптом основан на морфологической оценке новообразований кожи и клиническом отличии злокачественного поражения кожи от множества доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного и изменяющегося с течением времени новообразования в определенной анатомической области .

Симптом «красной шапочки» характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от других невусов при клинически однотипной картине (по аналогии со сказкой Ш. Перро — когда волк издалека казался бабушкой, а вблизи были видны острые волчьи зубы) .

Дерматоскопическая диагностика входит в стандарт осмотра пациента с новообразованиями кожи и увеличивает правильность клинического диагноза от 5% до 30% в зависимости от квалификации врача . По данным A. Blum повышение квалификации в области дерматоскопии влияет на точность дерматоскопической диагностики, а клиническая картина и анамнез пациентов помогают специалистам среднего уровня и начинающим дерматоскопистам в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований . Для стандартизации описания дерматоскопических признаков нами предложена форма дерматоскопического заключения для меланоцитарных новообразований (рис. 2).

Кроме стандартной дерматоскопии для эффективного динамического наблюдения за новообразованиями и объективизации дерматоскопического исследования желательно использование фото- и видеодерматоскопии. Фотодерматоскопическое исследование входит в стандарт диагностики новообразований во многих странах мира, помогая оценить динамические изменения в новообразовании, произошедшие в течение нескольких месяцев или лет. У пациентов с большим количеством простых меланоцитарных, диспластических невусов у пациентов с очень высоким риском развития меланомы выявить меланому кожи на раннем этапе помогает автоматизированный мониторинг (автоматическое фотографирование новообразований на всей поверхности кожи и сравнение макроснимков и дерматоскопических фотографий во времени). В 2017 г. с помощью видеодерматоскопии и автоматизированного мониторинга зарегистрирована наименьшая по размеру меланома (размер менее 1 мм) у 32-летней женщины, имевшей в анамнезе три меланомы. Пациентка проходила автоматизированный мониторинг всего тела с интервалами 3 месяца (использовался видеодерматоскоп FotoFinderbodystudio ATBM) .

Таким образом, ведение пациентов с новообразованиями на современном, квалифицированном уровне не должно ограничиваться только осмотром и удалением «подозрительного на злокачественное» новообразования, является необходимой оценка факторов риска, на основании которых врач должен рекомендовать пациенту профилактические мероприятия, включающие регулярные осмотры пациентов каждые 3, 6 или 12 месяцев.

Литература

1. Демидов Л. В, Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium Medicum. 2013; 2-3: 42-47.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. Карпина А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В.
3. Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. Wellington: Cancer Council Australia and Australia Cancer Network, Sydney and New Zealand Guidelines Group, 2008.
4. Алиев М. Д., Бохян Б. Ю., Демидов Л. В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи. М., 2014.
5. Rutkowski P., Wysocki P. J., Nowecki Z. I. et al. Cutaneous melanoma: diagnostic and therapeutic guidelines in 2013 // Przegl Dermatol. 2013; 100: 1-15.
6. Guidelines Working Group. National Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Malignant Melanomas. Oslo: Norwegian Directorateof Health, 2011.
7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.
8. Zhang H., Bermejo J. L., Sundquist J. et al. Modification of second cancer risk after malignant melanoma by parental history of cancer // Br J Cancer. 2008; 99: 536-388.
10. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi // European Journalof Cancer. 2005; 41: 28-44.
12. Olsen C. M., Carroll H. J., Whiteman D. C. Estimating the attributable fraction for melanoma: a meta-analysis of pigmentary characteristics and freckling // Int J Cancer. 2010; 127: 2430-2445.
13. Olsen C. M., Zens M. S., Green A. C. et al. Biologic markers of sun exposure and melanoma risk in women: Pooled case-control analysis // Int J Cancer. 2011; 129: 713-723.
14. Dennis L. K., Vanbeek M. J., Beane Freeman L. E. et al. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensivemeta-analysis // Ann Epidemiol. 2008; 18: 614-627.
15. Coelho S. G., Hearing V. J. UVA tanning is involved in the increased incidence of skin cancers in fair-skinned young women // Pigment Cell Melanoma Res. 2010; 23: 57-63.
16. Boniol M., Autier P., Boyle P. et al. Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2012; 345: e4757. DOI: 10. 1136/bmj.e4757.
17. Colantonio S., Bracken M. B., Beecker J. The association of indoor tanning and melanoma in adults: Systematic review and meta-analysis // J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (5): 847-857.
18. Rees J. R., Zens M. S., Gui J. et al. Non melanoma skin cancer and subsequent cancer risk // PLoS One. 2014, Jun; 9 (6).
19. Bonadies D. C., Bale A. E. Hereditary melanoma // Current Problemsin Cancer. 2011; 35: 162-172.
20. Bradford P. T., Freedman D. M., Goldstein A. M. et al. Increased risk of second primary cancers after a diagnosis of melanoma // Arch Dermatol. 2010; 146: 265-272.
21. Yang G. B., Barnholtz-Sloan J. S., Chen Y. et al. Risk and Survival of Cutaneous Melanoma Diagnosed Subsequent to a Previous Cancer // Archivesof Dermatology. 2011; 147: 1395-1402.
22. Goggins W., Gao W., Tsao H. Association between female breast cancer and cutaneous melanoma // Int J Cancer. 2004; 111: 792-794.
23. Li W. Q., Qureshi A. A., Ma J. et al. Personal History of Prostate Cancer and Increased Risk of Incident Melanoma in the United States // J Clin Oncol. 2013, November 4, 51.
24. Olsen C. M., Lane S. W., Green A. C. Increased risk of melanoma in patients with chronic lymphocytic leukaemia: systematic review and meta-analysis of cohort studies // Melanoma Res. 2016, Apr; 26 (2): 188-194.
25. Green A. C., Olsen C. M. Increased risk of melanoma in organ transplant recipients: systematic review and meta-analysis of cohort studies // Acta Derm Venereol. 2015, Nov; 95 (8): 923-927.
26. Olsen C. M., Knight L. L., Green A. C. Risk of melanoma in people with HIV/AIDS in the pre- and post-HAART eras: a systematic review and meta-analysis of cohort studies // PLoSOne. 2014; 9 (4): e95096.
27. Van der Leest R. J., Flohil S. C., Arends L. R. et al. Risk of subsequent cutaneous malignancy in patients with prior melanoma: a systematic review and meta-analysis // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015, Jun; 29 (6): 1053-1062.
28. Singh S., Nagpal S. J., Murad M. H. et al. Inflammatory Bowel Disease Is Associated With an Increased Risk of Melanoma: A Systematic Review and Meta-Analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.04.033.
29. Simon T. A., Thompson A., Gandhi K. K. et al. Incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis // Arthritis Res Ther. 2015, Aug 15; 17: 212.
30. Fallah M., Pukkala E., Sundquist K. et al. Familial melanoma by histology and age: Joint data from five Nordic countries // Eur J Cancer. 2014, Apr; 50 (6): 1176-1183.
31. Qureshi A. A., Zhang M., Han J. Heterogeneity in host risk factors for incident melanoma and non-melanoma skin cancer in a cohort of US women // J Epidemiol. 2011; 21: 197-203.
32. Sanlorenzo M., Wehner M. R., Linos E. et al. The Risk of Melanoma in Airline Pilots and Cabin Crew: A Meta-analysis // JAMA Dermatol. 2015; 151 (1): 51-58.
33. Young C., Rushton L. Occupational cancer in Britain: Skin cancer // Br J Cancer. 2012; 107, Suppl 1: S71-5.
34. Schmitt J., Seidler A., Diepgen T. L., Bauer A. Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis // Br J Dermatol. 2011; 164: 291-307.
35. Crocetti E., Guzzinati S., Paci E. et al. The risk of developing a second, different, cancer among 14 560 survivors of malignant cutaneous melanoma: a study by AIRTUM (the Italian Network of Cancer Registries) // Melanoma Res. 2008; 18: 230-234.
36. Gandini S., Sera F., Cattaruzza M. S. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi // European Journal of Cancer. 2005; 41: 28-44.
37. Olsen C. M., Carroll H. J., Whiteman D. C. Estimating the attributable fraction for cancer: A meta-analysis of nevi and melanoma // Cancer Prev Res (Phila). 2010; 3: 233-245.
38. Bauer J., Garbe C. Acquired Melanocytic Nevi as Risk Factor for Melanoma Development. A Comprehensive Review of Epidemiological Data // Pigment Cell Res. 2003; 16: 297-306.
39. Celebi J. T., Ward K. M., Wanner M., Polsky D., Kopf A. W. Evaluation of germline CDKN2 A, ARF, CDK4, PTEN, and BRAF alterations in atypical mole syndrome // Clin Exp Dermatol. 2005; 30: 68-70.
40. Jeremy Nikfarjam, Earle Chambers. Congenital Melanocytic Nevi and the Risk of Malignant Melanoma: Establishing a Guideline for Primary-Care Physicians // The Einstein Journal of Biology and Medicine. 2012; 11-18.
41. Quaba A. A., Wallace A. F. The incidence of malignant melanoma (0 to 15 years of age) arising in «large» congenital nevocellular nevi // Plast Reconstr Surg. 1986, 78 (2): 174-181.
42. Ruiz-Maldonado R., Tamayo L., Laterza A. M., Durán C. Giant pigmented nevi: Clinical, histopathologic, and therapeutic considerations // J Pediatr. 1992, 120 (6): 906-911.
43. Abbasi N. R., Shaw H. M., Rigel D. S. et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria // JAMA. 2004; 292: 2771-2776.
44. Grob J. J., Bonerandi J. J. The ‘ugly duckling’ sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening // Arch Dermatol. 1998; 134 (1): 103-104.
45. Mascaro J. M. Jr., Mascaro J. M. The dermatologist’s position concerning nevi: a vision ranging from ‘the ugly duckling’ to ‘little red riding hood’ // Arch. Dermatol. 1998, 134, 1484-1485.
46. Kittler H., Pehamberger H., Wolff K., Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy // Lancet Oncol. 2002; 3: 159-165.
47. Blum A., Hofmann-Wellenhof R., Luedtke H., Ellwanger U., Steins A., Roehm S., Garbe C., Soyer H. P. Blackwell Publishing, Ltd. Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis // JEADV. 2004, 18, 665-669.
48. Bengu N. Akay. Correspondence: Dermatoscopy of a melanoma less than one millimeter in diameter // International Journal of Dermatology. 2017.

А. А. Кубанов 1 , доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Т. А. Сысоева, кандидат медицинских наук
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук

ФБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями кожи/ А. А. Кубанов, Т. А. Сысоева, Ю. А. Галлямова, А. С. Бишарова, И. Б. Мерцалова

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 83-88

Теги: кожа, злокачественные новообразования, опухоли, невусы

Оценить безопасность для сотрудников бригады перед началом оказания помощи.

Проверить наличие сознания у пострадавшего. Для этого следует взять его за плечи, осторожно встряхнуть и громко задать вопрос.

Проверить наличие дыхания у пострадавшего в бессознательном состоянии. При ДТП велика вероятность повреждения шейного отдела позвоночника в результате травмы, поэтому необходимо минимизировать риск вторичного повреждения. Для оценки функции дыхания использовать выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. При наличии видимых инородных тел в полости рта – произвести санацию ротовой полости и, наклонившись над пострадавшим, в течение 10 сек: наблюдать за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать нормальное дыхание. Обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника. При отсутствии сознания и определяемом дыхании – перевести в устойчивое боковое положение.

При выявлении признаков массивного наружного кровотечения принять меры по его устранению.

При отсутствии дыхания проверить наличие пульса. Проверка пульса – недостоверный метод определения остановки кровообращения, хотя не доказано, что определение признаков жизни (наличие движений в конечностях, определение дыхания, наличие кашля) более достоверно.

Пульс не определяется – действовать по протоколу сердечно-легочной реанимации. Остановка кровообращения, возникающая вследствие травматического повреждения, дает очень высокий показатель смертности, общая выживаемость по данным Европейского Совета по Реанимации составляет всего лишь 2,2% (варьирует от 0 до 3,7%). Проведение базового и квалифицированного жизнеподдержания проводится по общепринятым правилам.

Вторичный осмотр

Вторичный осмотр проводится, как правило, в салоне автомобиля.

Его цель – выявление всех имеющихся повреждений, определение ведущего повреждения, принятии мер по стабилизации состояния пострадавшего.

Алгоритм вторичного осмотра.

Алгоритм ABCDE – порядок осмотра при политравме.

A - (Air ways – дыхательные пути и иммобилизация) – открытие верхних дыхательных путей, оценка и обеспечение их проходимости.

B (Breath function) – оценка качества дыхания, ликвидация расстройств и поддержание функции дыхания.

C (Cardiovascular system) - определение пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и его остановка, поддержание кровообращения.

D (Disability – неврологические нарушения) – оценка степени нарушения функции ЦНС по шкале Глазго.

E (Exposure – дополнительные повреждения) – оценка дополнительно полученных повреждений.

Открыть и обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей.

Ликвидировать расстройства дыхания и осуществить поддержку функции дыхания.

Оценить систему кровообращения (наличие пульса, его частота, уровень АД), обеспечить венозный или внутрикостный доступ, принять меры по коррекции расстройств гемодинамики.

Оценить уровень сознания пострадавшего по шкале Глазго.

Осмотреть пострадавшего с целью выявления дополнительно полученных повреждений. Одновременно выяснить время, прошедшее с момента травмы и ее механизм, собрать анамнез.

Осмотр начинается с головы, затем осматривается шея, грудь (позвоночник), живот, таз, конечности.

При осмотре и пальпации головы и шеи обращается внимание на выявление деформаций, открытых ран, наличию кровянистых выделений из ушей и носа, оценить величину зрачков и их реакцию на свет.

При осмотре, пальпации грудной клетки (позвоночника) проверить стабильность грудной клетки, оценить ее симметричность, наличие втяжения межреберных промежутков, флотации грудной клетки, деформаций, ран, гематом, ссадин. Провести аускультацию легких, выявляя наличие/отсутствие дыхательных шумов, симметричность, интенсивность и характер легочных шумов. Обеспечить подачу 100% кислорода с помощью герметичной маски. Выявить признаки напряженного или открытого пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе выполнить декомпрессию методом пункции. При открытом пневмотораксе - наложить окклюзирующую повязку. При нарушении сознания (≤8 баллов по шкале Глазго) для обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку, интубацию трахеи. При частоте дыхательных движений <10 или >40, нарушении ритма дыхания, терминальном состоянии пострадавшего, признаках аспирационного синдрома, повреждении челюстно-лицевого скелета, переломе основания черепа - предпочтительней эндотрахеальная интубация (проводится специализированными бригадами СМП).

При осмотре, пальпации живота обращается внимание на наличие ран, гематом, ссадин, участие живота в акте дыхания, ригидность брюшной стенки.

При осмотре, пальпации таза обращается внимание на наличие ран, абсолютных критериях перелома таза (наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, видимая деформация костей таза, укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела). Учитывая механизм травмы, при наличии гематом, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры, можно предполагать повреждение таза.

При осмотре, пальпации конечностей оценивается их симметричность, наличие деформаций, гематом, ссадин, нарушение чувствительности, возможность осуществления активных, пассивных движений, скорость наполнения капилляров.

Сочетанные травмы являются основными при автодорожной травме.

Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. (Соколов В.А. 2006).

Тяжесть повреждения характеризует морфологический компонент в комплексной оценке тяжести травмы, зависящий от локализации, обширности анатомических разрушений и функциональной значимости органа или анатомо-функциональной области.

Тяжесть состояния отражает функциональный компонент в комплексной оценке тяжести травмы и определяется степенью выраженности функциональных расстройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходным состоянием пострадавшего и объемом оказанной медицинской помощи.

Основными причинами смерти в первые часы являются нарушение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

М. Альговер и Бурри предложили формулу для расчета шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД.

При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Для определения тяжести полученных повреждений пользуются общепринятыми международными балльными оценками - шкала комы Глазго (SCG) и шкала повреждений (AIS - Abbreviated Injury Scale).

Также, заслуживает внимания шкала ВПХ (МТ – механическая травма), разработанная кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующих баллов тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Шкала «GLASGOW COMA»

Речевая реакция

· правильная речь - 5 баллов

· спутанная речь - 4 балла

· членораздельная речь (отдельный набор слов) - 3 балла

· нечленораздельная речь - 2 балла

· (непонятные звуки отсутствие речевой продукции - 1 балл

Двигательная реакция

· по команде или просьбе выполняет двигательные задания - 6

· локализация боли - 5

· удаление конечности от источника раздражения - 4

· аномальное сгибание (декортикационная ригидность) - 3

· аномальное разгибание (децеребрационная ригидность) - 2

· отсутствие реакции на боль - 1

Открывание глаз

· произвольное - 4

· по просьбе, на оклик - 3

· на болевое раздражение - 2

· отсутствие реакции - 1

Аннотация.

Данное пособие является необходимым учебным материалом для подготовки к практическим занятиям на 3 курсе по ПМ 01. « Диагностическая деятельность» , МДК 01.01 « Диагностика заболеваний» по специальности 31.02.01 «Лечебное дело».

Сборник составлен в соответствии с требованиями ФГОС СПО и на основе примерной программе ПМ 01. « Диагностическая деятельность» по специальности 31.02.01«Лечебное дело».

Результатом освоения ПМ 01. « Диагностическая деятельность» , МДК 01.01

« Диагностика заболеваний» является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности (ПМ 01. « Диагностическая деятельность»), в том числе профессиональными и общими компетенциями:

ПК 1.1- планировать обследование пациентов различных возрастных групп,

ПК 1.2- проводить диагностические исследования,

ПК 1.3- проводить диагностику острых и хронических заболеваний,

ПК 1.4- проводить диагностику беременности,

ПК 1.5- проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребенка,

ПК 1.6- проводить диагностику смерти,

ПК 1.7- оформлять медицинскую документацию

ОК 0.1- Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес,

ОК 0.2- Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнять профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество,

ОК 0.3- Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность,

ОК 0.4- Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач,

ОК 0.5- Использовать ИКТ в профессиональной деятельности,

ОК 0.6- Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами,

ОК 0.7- Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения задач,

ОК 0.8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации,

ОК 0.9- Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности,

ОК 0.11- Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку,

ОК 0.12- Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности,

ОК 0.13- Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных идей,

ОК 0.14- Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

Учебные материалы изучаемые на практических занятиях по пропедевтике клинических дисциплин направлены на повторение и закрепление теоретических знаний по смежным дисциплинам: анатомии, биологии, ПМ «Решение проблем пациента посредством сестринского ухода » и др. Многие задания имеют цель формировать практические навыки по обследованию

пациента.

По каждой теме в соответствии с программой разработаны и указаны:

· цели обучения

· предполагаемый уровень требований знаний и умений

· задания для самоподготовки и способы их выполнения

· учебная и дополнительная литература для выполнения заданий

· критерии оценок.

Настоящее руководство позволит успешно подготовится к занятию, сформировать систему знаний, более полно оценить объем дисциплины и уровень собственных знаний и умений.

Комплекс алгоритмов на основе специально разработанного дидактического материала реализует единство формирований профессиональных компетенций у студентов.

В контексте новой методики, дидактическое обеспечение процесса обучения предполагает внедрение учебно-методического пособия для студентов медицинского колледжа на основе алгоритмизации манипуляций, которые обеспечивают управление самостоятельной работой студентов и служит инструментом самоконтроля.

Данное учебно-методическое пособие может быть использовано

для студентов медицинских колледжей, изучающих пропедевтику клинических дисциплин.

Установочная инструкция

Уважаемые студенты!

Данное пособие поможет вам в изучении пропедевтике и внутренних болезней, в лучшем овладении практическими навыками, контролю своих теоретических знаний по этому предмету.

В сборнике вы найдёте алгоритмы выполнения практических манипуляций по пропедевтике клинических дисциплин по специальности 31.02.01 "Лечебное дело".

Овладеть практическими навыками по предмету вам помогут алгоритмы и фотографии.

Успешного вам изучения пропедевтики внутренних болезней!

РАЗДЕЛ I

Объективное исследование.

Запомните!

Объективное исследование проводится по системам в опре­делённом последовательности с исследованием физических мето­дов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и начинается с общего осмотра больного.

Общий осмотр.

Подготовка к процедуре:

1 Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры:

а) Удовлетворительное состояние:

сознание больного ясное, положение в постели активное, выражение липа без особенностей. Могут выявляться многие симптомы болезни, но их наличие не метает больному про­являть свою активность.

б) Состояние средней тяжести:

как правило, ясное сознание, болезненное выражение лица, больной большую часть времени находится в постели, часто принимая вынужденное положение, симптомы болезни вы­ражены значительно.

в) Тяжелое состояние:

больной практически постоянно находится в постели, жало бы и симптомы болезни ярко выражены. Сознание можем быть спутанным, однако, нередко остается ясным. Выражение лица страдальческое. Активные действия больной совершает с трудом.

2. Определите телосложение пациента (конституция, рост и m человека):

а) Нормостенический тип - надчревный угол составляет 90

б) Астенический тип - угол меньше 90°;

в) Гиперстепический тип - угол более 90°.

3. Обследуйте кожу пациента: окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, язв, на эластичность, тургор, влажность, характер во­лосяного покрова и ногтей.

У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета, чистая.

Патологическая окраска:

Бледная,

Гиперемия,

Желтушная,

Синюшная (цианоз) и др.

5. Обследуйте мышцы больного методами осмотра, пальпации.

а) Выявление односторонней атрофии мышц.

Измерить в сантиметрах толщину здоровой и больной конечности па одном уровне.

б) Обратите внимание на наличие или отсутствие судорог (клонических или тонических).

6. Обследуйте костную систему:

а). Осмотрите и пропальпируйте позвоночник (болезненность, деформации).

б). Осмотрите, пропальпируйте и проперкутируйте кости

(поверхность, их форма - искривление, деформация, болезненность).

в). Исследуйте суставы, осматривая и пальпируя и\

(форма, объем движений, как активных, так и пассив­ных, наличие в них выпота, изменение над ними цве­та кожи и температуры).

Окончание процедуры:

1. Спросить пациен та о самочувствии,

2. снять перчатки,

3. вымыть руки,

4.записать данные в историю болезни.

РАЗДЕЛ II.

Б. Пальпация грудной клетки

Подготовка к процедуре:

Выполнение процедуры:

1. Уточить локализацию и выявить боль в области грудной клет­ки:

I. Пальцами одной или обеих рук провести ощупывание симмет­ричных участков грудной клетки.

1. Приложить свои ладони на грудную клетку в следующей после­довательности:

над ключицами, под ключицами,

по подмышечным линиям вверху и внизу, над лопатками, в межлопаточной области вверху и внизу,

под лопатками.

2. Одновременно с перемещением ладоней попросить пациента произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три").

Окончание процедуры

Вымыть и осушить руки.

В. Перкуссия грудной клетки

Подготовка к процедуре:

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя

Выполнение процедуры:

I. Сравнительная перкуссия грудной клетки - для выявления пато­логических изменений в каком-либо участке легкого.

3. Сравнить перкуторный звук над верхушками легких справа и слева, положив палеп-плессиметр параллельно ключице.

1. Пальцем - молоточком нанести равномерные удары по ключице справа и слева (непосредственная перкуссия).

2. Сравнить перкуторный звук справа и слева по окологрудинным линиям до уровня III ребра, перкутируя по межреберьям, а за­тем по срединно-ключичным линиям также.

3. Предложить пациенту заложить руки за голову.

4. Провести сравнительную перкуссию по подмышечным линиям справа и слева.

5. Предложить пациенту скрестить руки на груди.

6. Провести сравнительную перкуссию надлопаточных областей, положив палец-плессиметр параллельно ребрам, то есть гори­зонтально.

7. Провести сравнительную перкуссию межлопаточной области, положив палец-плессиметр вертикально.

8. Провести сравнительную перкуссию подлопаточной области, положив палец-плессиметр горизонтально.

У здорового человека на симметричных участках при сравни­тельной перкуссии перкуторный звук почти одинаковый.

II. Топографическая перкуссия.

Цели: определение:

1. Нижних границ легких. Верхних границ легких (высота стояния верхушек) и их ширины (поля Кренига).

2. Подвижности нижнего края легких.

Определение нижних границ легких.

1. Перкутируем справа по окологрудинной линии, начиная со II межреберья сверху вниз до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым.

2. То же провести по всем остальным вертикальным топографиче­ским линиям справа. По лопаточной и околопозвоночной ли­ниям перкуссию начинать от угла лопатки (VII ребро).

3. Так же определить нижнюю границу легкого слева, однако пер­куссию начинать с левой передне-подмышечной линии и далее по всем линиям.

Расположение нижних границ легких в норме.

Определение верхних гран иц легких.

1. Установить палец-плессиметр параллельно ключице в надклю­чичной ямке для определения высоты стояния верхушки спереди.

2. Перкутировать от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым.

3. Для определения верхней границы легких сзади положить па­лец-плессиметр в надостную ямку параллельно ости лопатки.

4. Перкутировать от ее середины к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука.

У здоровых людей высота стояния верхушки легких спереди на 3- 4 см выше ключицы, сзади соответствует уровню остистого отро­стка VII шейного позвонка.

Определение ширины верхушки легкого.

(перкуссия должна быть тихой)

1. Положить палец-плессиметр на середину трапециевидной мыш­цы перпендикулярно к ее переднему краю.

2. Перкутировать сначала медиально к шее, место перехода ясно­го легочного звука в тупой отметить точкой.

3. Перкутировать от первоначального положения (см. п.1) латерально к плечу, отметить, место смены ясного легочного звука тупым.

4. Измерить расстояние между полученными точками - это шири­на поля Кренига.

У здорового человека в норме ширина полей Кренига от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1-1,5 см больше, чем справа.

Опр еделение п одвижности нижнею края легких.

1. Определить перкуторно нижнюю границу легких по правой среднеключичной линии, отметить ее маркером (точка I).

2. Предложить пациенту сделать максимальный вдох и задержать дыхание.

3. Перкутировать вниз от точки I до появления тупого звука, от­метить эту точку маркером (точка 2).

4. Предложить пациенту сделать максимальный выдох и задер­жать дыхание.

5. Перкутировать вверх от точки 1 до появления ясного легочного звука, отметить эту точку маркером (точка 3).

6. Измерить расстояние от точки 2 до точки 3.

7. Так же определить расстояние по правой среднеподмышечной и лопаточной линиям.

8. Слева определить подвижность легочных краев только по среднеподмышечной и лопаточной линиям.

Подвижность нижних краев легких в норме.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.

Г. Аускультации легких.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

Вашей задачей является проанализировать основные дыхатель­ные шумы во время вдоха и выдоха

Характер,

Продолжительность,

Громкость,

Определить наличие добавочных дыхательных шумов

Крепитация,

Шум трения плевры.

Сравнител ьная аускультация легких .

1. Фонендоскоп плотно приложить к строго симметричным точ­кам правой и левой половин грудной клетки в определенной последовательности: верхушки, переднюю, боковые, задние по­верхности.

2. При выслушивании легких по подмышечным линиям пациент должен поднять руки за голову, по лопаточным и околопозво­ночным - слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди.

Окончание процедуры :

Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист.

РАЗДЕЛ III.

Г. Аускультацня сердца.

Подготовка к процедуре :

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

1 .Станьте справа от пациента.

2. Попросите больного задержать дыхание, чтобы устранить зву­ковое явление со стороны легких (процедуру повторяйте, так как пациент не может долго задерживать дыхание).

3. Выслушайте митральный клапан: поставьте фонендоскоп на область верхушечного толчка (в норме - в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

4. Поставьте фонендоскоп во II межреберье справа от грудины и выслушайте аортальный клапан.

5. Поставьте фонендоскоп во И межреберье слева от грудины и выслушайте клапан легочной артерии.

6. Поставьте фонендоскоп в V межреберье слева oт места прикре­пления V ребра к грудине и выслушайте трехстворчатый кла­пан.

7. Поставьте фонендоскоп в точку Боткина-Эрба (место прикреп­ления III - IV ребра к левому краю грудины) и дополнительно выслушайте аортальный клапан.

Примечание:

Выслушивая клапаны сердца необходимо дифференцировать первый и второй тоны, обратить внимание на их звучность, ритм, наличие шумов сердца (систолических и диастолических).

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в историю болезни

Д. Исследование пульса.

Последовательность действии.

1. Подготовки к процедуре:

Предупредите пациента. что будете исследовать его пульс,

Подготовьте часы или секундомер, бумагу и карандаш,

Вымойте руки.

2. Выполнение процедуры:

Скажите пациенту, чтобы он расслабился, лег или сел,

Правой рукой охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец находился со сто­роны тыла кисти, а II - IV пальцы - на области лучевой артерии,

Слегка прижмите артерию и почувствуйте се пульсацию,

Обратите внимание на ритм (в норме пульс ритмичный, то есть пульсовые удары следуют через равные проме­жутки времени);

Возьмите часы или секундомер и подсчитайте количест­во ударов за 30 секунд и умножьте на 2 (если пульс аритмичный - считайте в течение I минуты), запишите результат,

Прижмите артерию сильнее, чем прежде, и определите напряжение пульса,

Обратите внимание на наполнение пульса,

Сообщите пациенту результат,

Запишите результат.

Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других сосудах:

На сонных артериях: пульс исследуют поочередно с ка­ждой стороны без сильного давления на артерию, так как при сильном давлении возможно резкое замедление сердечной деятельности и падение артериального давле­ния, обморок, судороги:

Па бедренной артерии: пульс исследуют в паховой об­ласти при выпрямленном бедре с небольшим его пово­ротом кнаружи;

На подколенной артерии. пульс определяют в подколем ной ямке в положении больного лежа на животе;

По задней большеберцовой артерии, пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию:

На артерии тыла стопы: пульс исследуют на тыльной поверхности стоны, в проксимальной части I межплюс­невого пространства.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист (или план сестринского ухо­да).

Е. Измерение артериального давления.

Последовательность действий.

I Подготовка к процедуре:

Предупредите пациента о предстоящем измерении арте­риального давления;

Подготовьте тонометр, фонендоскоп, ручку, бумагу;

2. Выполнение процедуры:

Наложите манжету на обнаженное плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; закрепите манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец,

Положите руку пациента в разогнутом положении ладо­нью вверх; для лучшего разгибания попросите пациента подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки;

Соедините манометр с манжетой, стрелка манометра должна находиться на нулевой отметке шкалы;

Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локте­вой ямки и поставьте на это место фонендоскоп;

Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух, пока давление в манжете по показаниям мано­метра не превысит на 20 мм.рт.ст. уровень, при котором исчезнут гоны Короткова;

Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжеты, одновременно фонендоскопом выслушивайте топы на плечевой артерии и следите за показаниями шкалы манометра;

При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметьте уровень систолического дав­ления;

Отметьте величину диастолического давления в момент резкого ослабления или исчезновения тонов на плечевой артерии.

3. Окончание процедуры:

Данные измерения артериального давления, округлен­ные до нуля или пяти запишите в виде дроби (в числите­ле - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление);

Помогите пациенту лечь или сесть удобно;

Вымойте руки;

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните!

Измеряют артериальное давление обычно 2-3 раза с интерва­лом 1-2 минуты, при этом воздух из манжеты надо каждый раз вытеснять полностью.

РАЗДЕЛ IV.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,СЕЛЕЗЕНКИ.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

3.Разденьте пациента до пояса.

5. живот обнажен.

Выполнение процедуры:

I Осмотр полости рта

Окраска,

Влажность,

Состояние сосочкового слоя,

Наличие налетов, трещин, язв.

2. Состояние зубов, десен. Мягкое и твердое небо.

Окраска,

Краснота.

Припухлость.

Миндалины.

Величина,

Краснота.

Припухлость.

II. Осмотр живота:

Цвет кожи

Наличие общего или местного выпячивания

Метеоризм

Состояние пупка

Наличие венозных коллатералей

Обратите внимание на участие живота в акте дыхания; види­мую перистальтику.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

В. Пальпация живота.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Наличие болезненных областей.

Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита),

Расхождение прямых мышц живота и наличие грыж,

Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина - Блюмберга).

Пальпация желчного пузыря.

В норме не пальпируется, пальпацию проводите в области по проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги).

Болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или желчных ходах:

1. с. Ортнера - появление боли при легком постукивании реб­ром ладони по реберной дуге в области его локализации.

2. с. Захарьина - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря.

3. с. Василенко - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха.

4. с. Образцова - Мерфи - после медленного и глубокого погру­жения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предложите сделать глубокий вдох - в этот момент возникает или резко усиливается боль.

5. Френикус - симптом - болезненность при надавливании меж­ду ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы.

Пальпация селезенки.

1. Пациент должен лежать на правом боку или на спине. Руки - вдоль туловища, ноги вытянуты. Сядьте справа от него.

2. Левую руку положите на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (но подмышечным линиям).

3. Правую руку со слегка согнутыми пальцами установите на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3-5 см ниже ее.

4. На выдохе движением этой руки оттяните кожу по направле­нию к пупку и кончики пальцев погрузите вглубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья.

5. Не опуская руки, попросите пациента сделать глубокий вдох. Край селезенки при этом, входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если не удается пропальпировагь селезенку, повторите пальпацию, смещая пальцы правой руки вверх от их первона­чального положения.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

Перкуссия селезенки.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Используется тихая перкуссия:

Пациент может находиться в вертикальном положении с вытя­нутыми руками или в горизонтальном, лежа на правом боку; правая рука согнута в локтевом суставе и лежит на передней поверхности груди; левая рука - над головой, правая нога вытя­нут, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

1. Верхняя граница: палец-плессиметр расположите но средней подмышечной линии в VI - VII межреберье и пальпируйте вниз по межреберьям от ясного звука к тупому (отметка про­водится со стороны ясного звука).

2. Нижняя граница : палец-плессиметр расположите по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги. Перкутируйте снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

РАЗДЕЛ V.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

1. Бледность кожных покровов, сухость, расчесы.

2.Отеки на лице, веках, пастозность тела.

3. Осмотр области почек: припухлость с больной стороны (при паранефрите), воспалении околопочечной клетчатки.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

Б. Пальпация почек.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Доступна, если они увеличены или опущены.

I Бимануальная пальпация (в горизонтальном или вертикальном положениях, можно в положении на боку).

2. Положите больного на спину с вытянутыми ногами, руки на груди, голова на низком изголовье.

3. Сядьте справа от больного.

4. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверх­ностью подложите под правую половину поясницы, перпен­дикулярно позвоночнику, ниже XII ребра.

5. Для пальпации левой почки продвиньте руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра.

6. Правую руку со слегка согнутыми пальцами поставьте сна­ружи прямой мышцы живота пациента (ниже соответственно к реберной дуги, правой или левой, в зависимости от того, какую точку пальпируете).

6. Попросите пациента расслабить мышцы брюшного пресса и дышать животом.

7. При каждом вдохе погружайте пальцы правой руки все глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц.

8. Предложите больному сделать глубокий вдох. Если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, об­ходя нижний полюс.

величину почки, консистенцию, болезненность, подвижность,

неровности и бугристости на ней.

II. Пальпация в вертикальном положении проводится также, служит для выявления опущенной и подвижной почки.

III. Метод баллотирования (для выявления опущенной и под­вижной почки).

1. Левой рукой нанесите короткие быстрые толчки по пояснич­ной области сзади.

2. Толчки передаются почке, и она приближается к ладони пра­вой руки, ударяясь о пальцы, и вновь отходит кзади.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

В. Перкуссия почки.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются. При зна­чительном увеличении можно получить тупой звук (между XI - II I грудными и II - III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).

Выявление болезненностн в области почек:

I. Метод поколачиванпя (симптом Пастернацкого).

РАЗДЕЛ VI.

А. Осмотр.

1. Осмотр лица:

1.Обращайте внимание на гармоничность черт (при заболева­нии гипофиза определяется неравномерный рост костей - уве­личение нижней челюсти, носа, надбровных дуг скуловых костей и т.д.).

2. Цвет кожи лица:

а). Розовая окраска при сахарном диабете, возможно на­личие ксантом и ксантелазм;

б) Исхудавшее лицо с тонкой бархатистой кожей, экзофтальмом и пигментацией век при тиреотоксикозе;

в). Маскообразное, невыразительное лицо с замедленной мимикой, сонным выражением восковидного цвета, отечными веками и сужением глазных щелей. Кожа сухая, шелушится - микседема - тяжелая форма гипотиреоза.

г) Лунообразное, багрово-красного цвета с наличием гнойничков, полос растяжения (стрии), лицо - избыточное продуцирование адренокортикотропного гормона (АКТГ).

II Состояние волос:

а). Тонкие, ломкие, легко выпадающие волосы при гипертиреозе;

б) Толстые, тусклые (без блеска), ломкие, легко выпадающие волосы при гипотиреозе;

в). Уменьшение или исчезновение волос у мужчин на груди, животе, лобке (вторичные половые признаки) и рост волос по мужскому типу у женщин (появление усов, бороды).

III. Осмотр кожи:

1. Отмечайте цвет, наличие расчесов (сахарный диабет), гной­ничковый сыпи, фурункулов (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга).

2. Пигментация (меланодермия) - хроническая недостаточность надпочечников. Особенно выражена пигментация на открытых частях тела, в кожных складках, в области сосков и поло­вых органов, слизистой оболочки рта.

3. Определение сухости и влажности кожи проводится визуаль­но (при сухости кожи отмечается ее огрубление, утолщение; при повышенной влажности отмечаются капельки пота) и обязательно с помощью пальпации.

IV. Определение роста больного:

1. Поставить больного таким образом, чтобы он прикасался к вертикальной доске ростомера пятками, ягодицами и лопат­ками.

2. Голову держать так, чтобы верхний край наружного слухо­вого прохода и наружный угол глаза лежали на одной гори­зонтали.

3. На голову опустить горизонтальную планку и отсчитать де­ления.

V. Взвешивание больного:

1. Производите утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, в нижнем белье (с последующим сбра­сыванием веса белья).

Взвешивание производится регулярно, через определенные промежутки времени.

VI. Толщина подкожно-жирового слоя:

1 .Собрать в складку кожу на животе на уровне пупка.

2. У женщин в норме она не должна превышать 4 см, у мужчин - 2 см.

Методика общего осмотра пациента включает:
- оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);
- исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

5.1. Осмотр больного

Цель общего осмотра - получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.
Условия проведения осмотра:
- отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;
- комфорт для пациента, удобство для врача;
- конфиденциальность осмотра (без посторонних);
- соблюдение принципов деонтологии.

5.1.1. Оценка двигательной активности (положения) больного

Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.
Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении
походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами - для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме - походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.
Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного - это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.
Вынужденное положение - в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
- при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях - сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);
- во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания;
- при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) - на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);
- при сухом плеврите - на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;
- при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;
- при поражении париетальной брюшины - неподвижны и противятся пальпации;
- при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;
- при менингите - на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;
- при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка - коленно-локтевое положение;
У больных также могут наблюдаться судороги - внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы - непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.

5.1.2. Оценка телосложения

Телосложение - соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение - окружность грудной клетки - 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
- гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) - при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипого-надизме, врождённая аномалия соединительной ткани (синдром Марфана);
- карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) - нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулёзное поражение позвоночника;
- хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) - врожденная аномалия развития хрящевой ткани;
- женоподобное тело у мужгин и мужеподобное тело у женщин - нарушение продукции половых гормонов - патология трёх систем: половой, гипо-таламо-гипофизарной или надпочечников;
- евнухоидизм - женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;
- инфантилизм - подростковый тип телосложения у взрослых - при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.
Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
- нормостеники (мезоморфы);
- астеники (долихоморфы);
- гиперстеники (брахиоморфы).
Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90°, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше) или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно "/4, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов - меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%. Показатели ниже этих характерны для астеников, выше - для гиперстеников.
Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

5.1.3. Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста»

Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.
Подготовка к процедуре:
- объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя;
- положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента);
- попросить пациента снять обувь и головной убор;
- поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.
Выполнение манипуляции:
- попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком;
- установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии;
- опустить планку ростомера на голову пациента;
- определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки;
- попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти).
Оконгание процедуры:
- сообщить пациенту о результатах измерения;
- надеть перчатки;
- снять салфетку с площадки ростомера и поместить её в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства;
- снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- вымыть и высушить руки;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию.
Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжёлом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул. В бытовых условиях возможно взвешивание на напольных электронных (рис. 23) или механических весах. Таким образом нельзя взвешивать больных в тяжелом состоянии.
По соотношению роста и веса пациента делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном его весе (рис. 24). Существуют различные методы оценки, например индекс Брока, который определяется п формуле:

и равен в норме 90-110%, если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90% - то недостаточным.
Индекс Кетле:

при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес = рост (см) -100 - для мужчин, и рост (см) - 110 - для женщин. Недостаточный вес - не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими - например, избыточный вес у спортсменов иногда появляется за счёт гипертрофии мышц.

5.1.4. Кожные покровы

ностях (рис. 25) и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу (рис. 26). Если после отнятия пальца остаётся ямка (рис. 27), то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыра-женные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).
Очень важная часть общего осмотра больного - осмотр лица; обычно оценивается:
- его выражение;
- правильность черт;
- окраска кожи;
- наличие отёков.
Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

5.1.5. Оценка сознания

Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д„ правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места...
Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля
за функциями тазовых органов - возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.
Кома - глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:
1. Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители - больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.
2. Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.
3. Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций - сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто - невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).
При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.

5.1.6. Исследование и оценка витальных функций

Витальные функции - функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Оценка сердегной деятельности: основные параметры - частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
- пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии с сердечными сокращениями):
- визуально (определение видимых колебаний грудной клетки);
- аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).
ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин - примерно на 10% выше - от 65 до 90 ударов. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией , уменьшение - брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.

В норме сердечные сокращения ритмичны.
Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу.
Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлинённая («компенсаторная») пауза, называется экстрасистолой . Экстра-систолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.
Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.
Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Помимо артериального, пульс также бывает венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных (рис. 28) и бедренных артериях (рис. 30). Так же часто пульс определяется на височной артерии (рис. 29). Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его рис. зо. Определение пульса наличие зависит от разных условий, например, от на бедренной артерии.

При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.
Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 31), в подколенной ямке (рис. 32), в области внутренней лодыжки (рис. 33) и в области тыла стопы (рис. 34).
Техника исследования пульса на лугевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:
- симметригность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью):
- ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен;
- гастота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией , уменьшение частоты - брадисфигмией ;
- наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе;
- напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении или мягком пульсе, если же это не удаётся - говорят о напряжённом или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления;
- высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности;
- скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы - при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.
При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям.

5.1.7. Артериальное давление

Давление крови внутри артерии.
Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) (рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.
В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».
В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр.

С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк- Рис. 35. Гален.

У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39). В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.
Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
Систематически выслушивая повреждённые артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определённой закономерностью.

По этому поводу он писал следующее: «...если наложить на плего манжету Рива-Рогги и быстро поднять в ней давление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают...»
8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.
В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией , выше - гипертензией . Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией , стойкое повышение - гипертонией . Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенци-альная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).

Таблица 6
Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую - диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст„ мм Hg).
Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.
Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci) -Короткова. Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:
- давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;
- давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным - равно диастолическому.

Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.
Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать - это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46). Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли.
В манжете SlimFit (рис. 47) отсутствуют швы, расположенные по периметру. Использует-

ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.

Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.
Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный
результат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.
Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7). Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды. У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-

Таблица 7

ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».

Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.

Цифровые тонометры (рис. 48), использующие ос-циллометрический принцип измерения, наиболее Рис. 49. Автоматический УД°бны Для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса - 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.
Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.

Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления.л оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поли-клиниках, в аптеках и т.д.).
Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя. Существуют различные национальные и Рис. 50. Стационарный международные стандарты испытаний измерителей автоматический изме- артериального давления, наиболее признанными счи-ритель АД и пульса. таются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992) и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.
По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности - А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

5.1.8. Дыхание

Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.
В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ , уменьшение ЧДД - брадипноэ , полное отсутствие дыхательных движений - апноэ . Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания - параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются:
- дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу);
- дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох);
- дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).

5.1.9. Определение степени тяжести больного

Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:
- удовлетворительное состояние - функции жизненно важных органов относительно компенсированы;
- средней тяжести - имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;
- тяжёлое - декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки; меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретиче-ская лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;
- крайне тяжёлое - декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;
- терминальное - терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ - минимальная электрическая активность;
- клиническая смерть - отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Тестовые задания:

1. При сопоре:
a. Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
b. Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
c. Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
d. Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
2. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться:
a. При физических нагрузках.
b. При эмоциональных нагрузках.
c. При увеличении температуры воздуха.
d. Во время сна.
e. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.
3. Больной в ступоре:
a. Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.
b. Ориентирован только в собственной личности.
c. Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.
4. Больной в коме:
a. Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражи
b. Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невоз
c. Находится в предсмертном состоянии.
d. Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.
5. Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения:
a. Цианотичные.
b. Красноватые.
c. Бледные.
d. Желтушные.
6. Увелигение гастоты пульса называется:
a. Тахикардией.
b. Тахисфигмией.
c. Брадикардией.
d. Тахипульсией.
7. Нормальные показатели артериального давления у взрослого геловека:
a. Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.
b. Систолическое 90-134, диастолическое 80-99 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст.
8. Пассивное положение больного - признак:
a. Параличей и/или парезов.
b. Угрожающего состояния больного.
c. Сопора или комы.
d. Плохого контакта с больным.
9. Высокий пациент с длинными нижними конегностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:
а. Астеническую.
b. Нормостеническую.
c. Гиперстеническую.
d. По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.
10. Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре - масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры.
a. Повышенное.
b. Пониженное.
c. Нормальное.
11. Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:
a. Лёгкое оглушение.
b. Ступор.
c. Сопор.
d. Умеренная кома.
12. Частота сердегных сокращений у здорового взрослого мужгины:
a. 60-85 ударов в минуту.
b. Может достигать 150 ударов в минуту.
c. Может быть 40 ударов в минуту.
13. Ритм пульса изменяется:
a. При экстрасистолах.
b. При заболеваниях эндокринной системы.
c. При поражениях миокарда.
d. При физической нагрузке.
14. Утверждение, гто отсутствие у пациента пульса на лугевой артерии говорит о гипотензии, верно:
Не всегда.
15. Артериальное давление методом Рива-Рогги-Короткова определяется:
a. В результате однократного измерения.
b. В результате серии из двух измерений.
c. В результате серии из трёх измерений.